マイリン・オリジナル補償予約販売フォーム
静岡県東部エリア在住の方限定
期間2016年2月15日〜4月30日

マイリン・オリジナル補償の適用期間にお忙しくてご来店できない等の方々ためのご予約フォームです。当店HPやメーカーサイトをご参照の上、ご購入モデル、補償セットをご選択の上ご予約ください。

ご購入を確約していただいた上でのご予約となりますのでご購入のご意思がまだ不安定な場合は予約しないでください。

このフォームに必要事項を記載の上ご予約ボタンを押してください。詳細をご連絡させていただきます。

*ご依頼後2,3日中に返事のない場合はお電話ください。
*こちらからの返信メールが届いていないときがあります。特にhotmail等のフリーメールアドレスへの返信は、フリーメール提供側のフィルタリング機能に引っ掛かり未達になる場合がありますので、予めフリーメールアドレス以外のアドレスを使用されることをお勧めします

*迷惑メールフォルダや削除フォルダにダイレクトに入ってしまうケースも度々ありますので受信フォルダ以外のフォルダもご確認ください

メーカー&モデル名
 ブリヂストン  パナソニック  ミヤタ
オリジナル補償セット種類
車種略号/品番  
HP,カタログ等でおわかりでしたらご記入ください。わからない場合は当店とのやりとりの中で確定します。
タイヤサイズ: 28インチ 27インチ  26インチ  24インチ
カラー: HP,カタログ等をご参考にご記入ください
変速機: シングル  内装3段変速 内装5段変速 外装多段変速機
ライト: ブロックダイナモライト(タイヤで擦るライト) オートライト
・使用者のご住所等を以下にご記入ください。(防犯登録に記載されます。)
・使用者とご購入者の住所が異なる場合は、ご購入者の住所・氏名・電話番号等を通信欄に記載してください。
郵便番号: (必須記入事項)
都道府県: 静岡県
市町郡: (必須記入事項)
町名: (必須記入事項)
番地: (必須記入事項)
ビル名・部屋番号: (必須記入事項)
氏名(使用者) (必須記入事項)
電話番号: (必須記入事項)
携帯番号:
メールアドレス: (必須記入事項)
納車希望日:
在庫、生産状況によりご希望にそえない場合がありますので予めご了承ください。
納車方法 店頭渡し 
配達(沼津市、三島市、裾野市、清水町、長泉町他東部エリア要相談)
お支払い方法: ご来店時お支払い  配達時お支払い 
通信欄:

ご記入が完了しましたら送信ボタンを押してください。